核心法律风险：
1。记录不是及时且不完整的：
法律风险：例如，救援记录在6小时内未记录；疾病的重要变化，省略通知含量；关键检查结果未加载。
法律责任：负责在诉讼中提供证据，这可能直接假定是错误的。
2。内容不是客观和不准确的：
法律责任：质疑病历的真实性并减少了证据，这可能导致医疗机构承担不利的法律责任。
3。修改和篡改不当：
法律风险：刮擦，粘贴，申请和擦除原始记录；伪造，掩盖和破坏病历。
法律责任：假定医疗机构有过错，面临行政处罚甚至刑事责任。
4。存储不良，损失：
法律风险：造成纸质病历的损失或损害；由于电子病历失败或无法备份而导致的数据丢失。
法律责任：承担无法提供证据和行政处罚的责任。
5。签名和许可问题：
法律风险：实习生和进一步的学习人员在没有医生及时审查和签名的情况下编写病历；电子病历没有可靠的电子签名或身份认证；过度授权。
法律责任：医疗记录的合法性和真实性值得怀疑，并且证据损害了。
律师Youhui提出了合规管理的要点：
1。加强及时性和完整性：
（1）严格实施《病历书写基本规范》的时间限制要求（例如6小时内报销记录）。
（2）建立一种检查机制，以确保不省略重要信息（例如知情同意，关键诊断和治疗措施，咨询意见）。
2.确保客观真理：
（1）基于实际诊断和治疗活动的记录，并避免主观投机。
（2）内容描述是准确且具体的，并且医学条款用于避免模糊的条款。
3。标准化修改过程：
（1）错误修改必须符合法规（双线标记修改，标记修改时间和签名），并保持原始记录清晰可识别。
（2）严格禁止任何形式的伪造，添加，隐藏或破坏。电子病历需要修改。
4。严格的存储系统：
（1）为纸质病历建立安全的归档，存储和借用过程。
（2）电子病历系统必须遵守电子病历应用管理的标准，并实施数据备份，恢复和安全保护指标。
5。实施签名和权限：
（1）应及时审查，修改和签名和确认实施。
（2）电子病历采用可靠的电子签名或严格的身份认证。
（3）可以追溯执行层次管理权管理和操作的可追溯性。
6。连续培训和监督：
（1）定期对医务人员进行医学记录写作标准，法律和法规以及法律风险意识培训。
（2）建立内部病历质量检查和评估机制，以及时纠正问题。
因此，医疗记录是医疗机构中预防法律风险和控制的基石。只有严格遵守规范，并确保医疗机构能够在复杂的法律环境中有效地保护其合法权利和利益，确保医疗安全，并促进医生与患者之间的和谐。
附属：一些法律法规的基础
1。《中华人民共和国民法典》
第1222条：假定医疗机构过错的情况（包括隐藏，拒绝提供，伪造，篡改和破坏医疗记录）。
第1224条：医疗机构的免责声明（仅限于紧急情况，例如拯救威胁生命的患者并履行其合理的诊断和治疗义务）。
2。《医疗纠纷预防和处理条例》
第15条：医疗机构及其医务人员应根据法规填写并正确保留医疗记录。
第45条：篡改，锻造，隐藏，销毁和抢劫医疗记录的行政处罚。
用户评论
限量版女汉子
医生朋友们的日常任务就是做手术和诊治患者，真的不希望他们还要背负这些法律风险压力太大！希望能有更清晰的规定和规范，保护医者的权益的同时，也保障患者安全。
有8位网友表示赞同！
＊巴黎铁塔
这个话题确实很关键！对于医疗机构来说，病历书写合规性非常重要，可是现有的流程复杂冗长，很多医生都在苦不堪言。 作为院方管理者，应该提高效率同时也要做好培训，避免给医生带来不必要的负担和风险
有9位网友表示赞同！
伤离别
最近看到新闻说某医院因为病历问题被罚款，真是吓人！希望医疗机构都能重视这个方面，加强员工培训，做到真正的知法守法。
有17位网友表示赞同！
浅笑√倾城
作为患者来说，想看到清晰可靠的病历记录，能够了解自己的病情状况和治疗方案。 同时也希望医疗机构能提供更加友好的服务环境，让医生安心专注治疗 patients。
有6位网友表示赞同！
高冷低能儿
法律风险合规的确是棘手的问题！每个阶段都需要谨慎处理，细化规范是非常必要的。 律师提醒的要点要传达给更多医护人员，让他们了解自身的权利和义务，减少不必要纠纷发⽣ 的可能性。
有14位网友表示赞同！
軨倾词
我觉得病历书写应该清晰易懂，既要符合专业术语要求，也要方便患者理解。 如果能采用更简明扼要的方式记录，那对双方都会更有利！
有6位网友表示赞同！
花开丶若相惜
医疗机构和律师都应该加强沟通合作，共同制定更加完善的制度和规范，来降低病历书写带来的法律风险， 营造一个安全、健康的环境。
有18位网友表示赞同！
凉城°
这篇文章很有帮助！我作为医学生，更能感受到病历书写的重任。 未来的工作需要更加注重合规性，避免发生不必要的法律纠纷!
有17位网友表示赞同！
艺菲
现实情况是很多医生因为业务繁忙，根本没有时间仔细记录病历。 这就需要医疗机构多一些资源投入，支持医护人员更好地完成工作。
有5位网友表示赞同！
爱情的过失
同意！对于一些复杂的医疗案例，病历书写会更加困难，风险也会更高。 希望能有更多专业的培训和指导，帮助醫生更准确地记录病情变化和治疗方案。
有18位网友表示赞同！
晨与橙与城
作为患者的家人，也希望医护人员在病历书写上做到更加细致、准确，为我们提供完整的医疗史记录和治疗方案解析。
有20位网友表示赞同！
煮酒
对于医疗机构来说，建立健全的病历管理系统和培训机制 也是很重要的，这能够有效降低法律风险，保障患者权益!
有10位网友表示赞同！
蔚蓝的天空〃没有我的翅膀
医生是值得尊重的职业， 但也要承担起相应的责任。 希望他们能提高病历书写的意识，避免由于错误记录造成不可预知的损失。
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海盟山誓总是赊
文章提醒我们，病历书写是一项责任重大、技术含量高的工作，需要医护人员不断学习和提升专业素养！
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孤城暮雨
医疗机构应该加强对病历管理的重视，制定更完善的制度，确保每一次病历记录都是准确可信的，为患者提供更加优质的服务。
有19位网友表示赞同！
断秋风
这个话题很重要！希望所有相关人员都能引起重视，共同构建一个安全、可靠的医疗环境！
有9位网友表示赞同！
病房
这篇文章很有启发性！作为医学相关的从业者， 我们需要不断学习法律法规，提高自身的风险意识和应对能力!
有12位网友表示赞同！
她的风骚姿势我学不来
病历书写不仅是记录患者信息的必要手段，更是一种专业行为需要严谨对待！
有16位网友表示赞同！