【luckus和腿痛】

1。病历

1。当前的病史

34岁的男性患者由于“右腰部疼痛2个月并加重了1天，因此去了社区卫生服务中心进行治疗。在过去的两个月中，患者感到右后背疼痛。坐着很长一段时间后，疼痛很明显，躺下和休息后可以放心。一天前移动重物后，背痛的右侧疼痛恶化并辐射到右臀部和下肢。咳嗽或屏住呼吸时，它恶化了，影响夜间睡眠。

2。过去的历史

没有慢性疾病的病史，例如高血压和糖尿病。

3。体格检查

T 36.5C，P 72次/分钟，R 18次/分钟，BP 112 mmHg/68 mmHg。痛苦的脸，有限的腰部运动，体格检查合作。没有异常的心脏，肺和腹部检查的迹象。 L4L5的棘突之间存在压痛，压力距右侧1厘米，下肢的辐射疼痛加剧了。右小腿的侧面和脚的背部感觉减少，右两个数字的肌肉强度减少，并且两侧的膝盖肌腱的反射是正常的。直腿高程测试和右侧的加固测试都是正，左侧为负。两个下肢都没有水肿。

4.实验室和辅助检查

腰X射线：脊柱侧弯，未发现异常。

2。诊断和治疗过程

1。初步诊断

腰部和腿部疼痛正在等待检查。

2。初步过程

全科医生认为通过病史查询和初步身体检查，认为“腰腿疼痛，腰椎间盘突出症”。建议患者在起床和锻炼时休息在硬床上，并戴着腰部。双氯芬酸钠持续释放片通过口服治疗治疗，患者的疼痛在2周后逐渐缓解。该患者更担心他的疾病，并去了高级医院进行腰椎MRI检查，这表明L4L5椎间盘向后椎间丘脑，右Dura SAC被压缩。

iii。案例分析

1。病史特征

（1）男性34岁，右腰部疼痛2个月，病变1天。

（2）在过去两个月中，患者感到右下背部疼痛。坐着很长一段时间后，疼痛很明显，躺下和休息后可以放心。一天前移动重物后，右腰部盒将变得更重，该盒子会辐射到右臀部并降低技能。喷洒或屏住呼吸时会变得更糟，影响夜间睡眠。

（3）体格检查：疼痛的脸，有限的腰部运动，身体检查合作。 L4和L5之间有突然的压痛，距右侧1厘米，胸部下胸部的辐射疼痛加剧。右小腿的侧侧和脚的背部感觉减少，右圆鼓膜肌肉的强度减少，腿部两侧的反射是正常的。直腿抬高测试和增强测试均为正，左侧为负，并且两个下肢都没有水肿。

（4）辅助检查：腰X射线：脊柱侧弯，未发现异常。腰椎MRI：L4L5椎间盘疝后部，右硬脑膜被压缩。

2。诊断和诊断基础

患者有一个中年和年轻的男性，坐着很长一段时间后，右下背部疼痛很明显，躺下和休息后可以放心。移动重物后，石头侧的下背部疼痛恶化，伴随着饭菜的辐射疼痛和石头的下肢疼痛，咳嗽或呼吸时疼痛恶化。体格检查表明，L4L5的棘突之间存在压痛，小腿的侧面棘突和脚的感觉降低，右鼓膜的肌肉强度减少，右腿部抬高测试以及右直腿高度测试以及增强测试均为阳性。 X射线显示脊柱侧弯，腰椎MRI显示L4-L5椎间盘向后突出，右Dura SAC被压缩。病人正在硬床上。服用非甾体类抗炎药2周后，缓解了疼痛。根据上述病史，症状，体征和成像表现，患者被认为具有腰椎椎间盘突出。

3。鉴别诊断

腰椎间盘突出症应与以下疾病区分开：

（1）腰部肌肉应变：它主要表现为慢性腰部疼痛而没有明显的原因，当您疲倦时会恶化，休息后缓解并表现出复发。在测试旋转脊髓肌肉的固定点上有固定的压痛点，在s骨后脊髓肌的末端，iLiac Crest的后部和横向腰椎椎骨，可能伴随单侧或双侧s骨脊柱脊髓肌痉挛。直腿高程测试为阴性，没有下肢神经受累的迹象。

（2）腰椎狭窄：下背部疼痛，尾骨神经或腰神经压缩以及间歇性幽闭恐惧症行为的以下主要特征。下背痛不受咳嗽，打喷嚏，呼吸和施加力的影响以及弯曲会缓解症状。腰部过度伸展测试是阳性的。 CT和MRI检查表明，椎间盘空间变窄，脊柱管的内径变窄。

（3）第三腰横断过程综合征：疼痛主要在腰部，其中一些可以沿着sa骨肌肉向下辐射。在活动期间，它加重了，但是咳嗽或打喷嚏时的疼痛不会恶化。检查表明，受影响的s骨肌肉痉挛，第三腰椎的横向过程的压痛，没有神经受累的迹象。 X射线有时可以表明第三腰椎的横向突出太长。

（4）梨状肌综合征：患者具有髋关节和下肢疼痛作为主要表现，该表现会在活动后加重，并且在休息后可以显着缓解。在体格检查期间，臀肌萎缩，深臀部压痛和直腿高程测试是阳性的，但是神经定位的迹象尚不清楚。大多数成像检查都没有异常。

（5）腰肺结核：患者可能患有结核病中毒的症状，例如疲劳，低烧，夜汗等，而下腰痛仍在恶化。实验室检查可能会导致血液沉积增加，X射线可能显示椎体空间的狭窄，对椎体边缘和椎间盘的损害以及椎体楔形的崩溃。如果形成冷脓肿，则可以扩大腰部肌肉图像。肺部，腹腔，盆腔腔和其他区域通常会出现结核病。

（6）腰椎肿瘤：腰脊柱肿瘤可能发生或在其他地方转移，后者通常会累积多个椎骨。它可能导致持续的，逐渐加剧的下背部和腿部疼痛，躺下无法缓解它。成像检查可以检测椎骨损伤。

4。治疗计划和基本原则

1。健康教育

正确的不良姿势。预防危险因素。如果您想在床上休息，请使用硬床；举起重物时不要弯曲。您应该首先蹲下以拿起重物，然后慢慢起身；避免在运动过程中弯曲过多。此外，应加强对腰部和背部肌肉的力量训练，以增强腰部稳定性。为患者的抑郁和焦虑提供了心理咨询和康复知识教育，并促进其心理状况的改善可以帮助减轻疼痛。

2。非手术治疗

首先，疾病的病程很短。休息后可以自己缓解症状。由于全身性疾病或局部皮肤疾病，无法手术或不同意手术的皮肤疾病。可以使用非手术治疗方法：

（1）床休息：在急性期间，建议在床上休息，减少弯曲活动，戴腰部牙套并避免任何损坏。

（2）牵引治疗：使用连续的骨盆牵引力可以增加椎间空间的宽度，减少椎间盘的内部压力，并缩回椎间盘的椎间盘突出部分，以减少神经根部的刺激和压缩。根据个体差异，牵引力在7至15公斤之间变化。

（3）物理疗法，按摩和按摩：它可以缓解肌肉痉挛并减轻椎间盘的压力，但应避免剧烈的按摩和按摩。

（4）药物治疗：适当使用非甾体类抗炎和镇痛药。

3。手术治疗

对于患有严重腰部和腿部疼痛症状的人，反复发作，半年多后，非手术治疗无效，并且病情逐渐恶化，影响工作和生活，或者具有明显的神经受累表现，可以进行手术治疗。

4。推荐和社区跟进

全科医生应参考以下情况：那些疼痛原因未知的人； 那些怀疑是腰椎或脊柱结核引起的腰痛和腿部疼痛的人； 由内脏疾病引起的那些； 严重的腰椎椎间盘突出症患者将无法通过保守疗法有明显的改善。

腰痛和腿部疼痛的过程很长。它的特征是复发和缓慢的恢复，因此全科医生的后续工作尤为重要。对于清晰诊断腰痛和腿痛的患者，全科医生应加强健康教育，提高患者的自我保护能力并降低复发率。在手术后患者的随访期间，他们应与专家进行积极沟通和合作，以向患者提供术后治疗和康复指导，包括床休息时间，活动量和运动范围，下肢运动，下肢肌肉力量和腰部背部肌肉功能训练方法，以及术后运动方法等，并敦促患者进行遵守专家的审查。

5。要点和讨论

1。下背部和腿部疼痛的原因

腰痛和腿痛的原因很复杂。它们可能是由腰部本身的疾病，内部器官的表现，甚至是由心理因素引起的。常见原因如下：

1）腰病

（1）损伤：脊柱骨折和（或）脱位，腰椎脊柱解剖的脊椎病，腰椎间盘突出症，腰椎扭伤，腰椎肌肉，腰椎肌肉和（或（或）脊椎韧带损伤，第三腰横术过程，脊柱术综合症，脊髓管道畸形和杜拉畸形等

（2）变性：腰部骨关节炎，小关节疾病，骨质疏松症，后边缘骨植物，腰椎狭窄和韧带肥大。

（3）炎症：脊柱结核病，骨髓炎，强直性脊柱炎，类风湿性关节炎，纤维织造，筋膜炎，血管炎，神经炎，蛛网膜炎，蛛网膜炎，硬膜外感染，骨髓炎和脊髓炎等

（4）肿瘤和类似肿瘤的肿瘤：转移性肿瘤，血管瘤，嗜酸性颗粒肉芽肿，骨骼巨细胞肿瘤，脊椎瘤，脂肪瘤，肌瘤，脊髓和神经根肿瘤等

（5）发育和姿势异常：脊椎病，脊柱侧弯，脑脊柱，脑膜炎，脑膜衰减，血管畸形，神经根和神经节突变以及神经根管的发育狭窄等。

2）内脏疾病

（1）消化系统疾病：消化性溃疡，胰腺炎和胰腺癌。

（2）尿液系统疾病：肾炎，肾盂肾炎，上尿路结石，肾挫伤，流浪的肾脏，多囊性肾脏，肾脏肿瘤和前列腺炎等。

（3）妇科疾病：盆腔炎症性疾病，骨盆肿瘤和子宫脱垂等。

（4）其他：内脏下垂和腹膜后肿瘤。

3）心理因素

痛苦与人格特征有关。具有“神经性人格”特征的患者更多地集中在身体不适和相关事件上，这会增加个人的精神张力，从而提高疼痛敏感性，并使产生疼痛感更加容易。对于患有常规临床检查的患者疼痛的严重程度，并且无法解释相关的成像和电生理检查，则应考虑由心理因素引起的下背部和腿部疼痛。

2。不同部分中腰椎间盘突出症的临床表现

大部分腰椎椎间盘突出症发生在L4L5或L5S1椎间盘空间中，另外12的腰椎间盘出现在L3L4的椎间盘空间中（见表14-1）。

6。思考问题

1。下背部和腿部疼痛的常见原因是什么？

2。请描述不同细分市场中腰椎间盘突出症的临床特征。

3。请描述腰椎间盘突出症的治疗原则。

7。推荐阅读文学

1。周腰椎间盘突出症的康复治疗（关于专家共识的讨论草案）[A]。中国医学协会康复医师分支[C] .2013的第二个骨科康复论坛论文集。

2。WuMengchao，Wu Zaide，Wu Zhaohan。手术[M] .8版。北京：人的健康出版社，2013:730-732，753-757。

3。江胡祖，全科医生的临床实践[M]。北京：人的健康出版社，2013:211-215。

《住院医师规范化培训全科医学科师范案例》

荣誉主编：王Zhenyi，唐Zhao

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这本书的主编：朱扬胡

副编辑：江恩·西张（Pan Zhigang）

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