根据相关的反馈，许多医院在门诊病历上有几个问题：

太简单了。只有主要的抱怨，没有或仅是非常简单的当前病史，这无法反映疾病的发展过程。没有过去的病史，没有诊断或初步诊断，也没有完整的医疗建议。后续访问更加简化，无法反映疾病的演变。对于高血压和糖尿病等慢性疾病患者的使用，增加或减少药物或减少药物或变化没有任何解释。

不够真实。例如，没有必要的病史查询和身体检查，但是有几行记录，但通常是“不对的”。这种情况非常有害，不仅误导了后来治疗的医生，因此很难判断疾病的发作和发展，而且只能再次询问病史和身体检查。一旦发生医疗纠纷，就很难区分责任。

没有记录。一些患者甚至去看医生多年了，他们的病历为空白。

门诊病人记录反映了医生的责任感，医疗水平和经验。如果没有完整，准确，清晰的手写，并且与患者的实际情况一致，就很难实现正确的诊断和正确的治疗，这很容易导致误诊和遗体诊断，并且无法为将来的诊断和治疗提供参考。慢性病患者还需要完整的门诊病历，这不仅是医疗需求，而且是一项科学研究，尤其是现实世界中的研究。不可忽视的是，有缺陷的医疗记录通常会导致医生和医疗机构在医疗纠纷中处于不利地位，并带来极高的法律风险。

原因是门诊病历中的混乱是医生。缺乏对门诊病历的关注也与薄弱的医疗基金会，病史查询和缺乏身体检查密切相关。许多医生治疗患者的程序大致是主要的投诉，辅助检查，查看结果并与他们打交道。诊所中的信息很少，所以当然没有什么可写的。

但是患者也有责任。一些患者在去看医生后将病历扔掉，不要在后续访问中接受他们的病历，这失去了门诊病历的重要性。一些患者在网上搜索并观看了一些健康计划，并盲目地坐了席位，要求医生开出检查和药物，但不需要写病记录。严格来说，应记录任何医疗行为，这是一项责任。门诊病记录是医生和患者的责任。无论是简单的患者，复杂的患者还是慢性病患者，他们都必须具有完整的门诊病历。

对于尚未在电子病历中尚未开发且仍依靠纸质病历的第一和第二级医疗机构，门诊医疗记录的写作如何才能实现“定性Leap”？大多数访问一级和二级医疗机构的患者是患有基本或慢性疾病的患者，肥皂病历的写作可以达到快速写作，准确和客观的要求。

什么是肥皂病历？

肥皂病历是美国临床药剂师协会推荐的制药日历的一种格式。实际上，这也是美国大多数药剂师使用的一种格式。

S（主观）：即主观数据，包括患者的主要投诉，病史，药物过敏病史，药物不良反应史，过去的药物病史，等等。

o（目的）：即，客观数据，包括患者的生命体征，各种临床生化测试值，成像测试结果，血液，尿液和粪便培养结果，血液药物浓度监测值等。

A（评估）：也就是说，药物治疗过程的临床诊断和分析和评估

P（计划）：也就是说，治疗计划，包括选择特定药物名称，剂量，给药途径，剂量间隔，治疗过程以及有关药物使用的相关建议。

诊断计划：治疗计划：健康教育计划：肥皂病历，与专业医疗记录基本相同。最大的区别是P（计划）。疾病治疗计划大致分为三个部分：检查计划，治疗计划和健康教育计划。

其中，和与初级大学轮换期间的第一家住院记录大不相同。

整个肥皂和主要病历之间的最大区别是，它是健康教育计划，该计划与出院证书上写的内容完全相同。

简短的理解如下：

S：主要投诉+病史（集中于患者的陈述）

O：体格检查+检查（关注客观数据）

答：诊断+诊断的关键点+差异诊断

P：如何检查+治疗+健康教育

病历示例：