病历应根据各种文件完成时间的要求及时编写。门诊（紧急情况）的病历应及时编写，入院记录应在入院后24小时内完成。关键患者的病历应及时完成。如果紧急患者由于救援而未及时及时编写医疗记录，则应在救援完成后6小时内记录实际记录，并指出救援完成时间和报销时间。

所有记录均应表示时间，阿拉伯语数字的写作日期和时间均应在24小时系统中写入。

（ii）格式规格，完整项目

病历具有特定的格式，临床医生必须以规定的格式写它们。例如：门诊（紧急）病历分为初步的病历和后续病历，并具有自己的特定格式。医院记录的格式分为传统的入学记录和表录入记录。这两个记录的格式和项目基本相同。前者是系统的和完整的，已被证明在数据存储和人才培训中非常有用。后者是简单且节省时间的，方便计算机管理，并有利于医疗记录的标准化。

必须根据项目仔细地填充各种表格列，并且没有内容的人可以绘制“/”或“一个”。

每个记录纸必须用于完成眉柱（患者名称，住院号，部门编号，床编号）和页码，以避免与其他患者混淆。

所有体重和措施的单位均应采用中华人民共和国衡量法定单位。

各种检查报告应按照日期顺序分类的方式分类。

（iii）准确的表达和适当的单词

要使用标准的中文和汉字来编写医疗记录，请使用常见的医学词汇和术语，努力简洁明了，句子顺畅并正确标点符号。

汉字的标准化使用基于《新华字典》，以避免错别字。具有两个以上数字的数字用阿拉伯数字编写。

中文和医疗条款应用于编写医疗记录。常见的外国缩写和症状，体征，疾病名称和毒品名称无正式的中文翻译可用于外语。但是，为了避免不必要的争议，除了众所周知的外国缩写（例如“ CT”）之外，建议仍应将中国人写在医疗文件中，例如医生通信记录，各种知情同意书，严重疾病，严重的疾病，出院记录，出院记录等，需要了解患者的诊断或诊断计划。

疾病诊断，手术和各种治疗操作的名称的写作和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10，ICD-9-CM-3）的规范要求。应引用患者以前的疾病和手术名称。

（iv）笔迹整洁，签名清晰

医疗记录的写作应清晰巧妙，不应草率，以便其他人可以阅读。

蓝色和黑色墨水或碳墨水应用于编写医疗记录。需要复制的医疗记录可以由蓝色或黑色油水圆珠笔制成。计算机印刷的医疗记录应符合保存医疗记录的要求。

编写每个记录时，全名应在右下角签名，并且手写应清晰易于识别。

某些医疗活动所需的“知情同意书”也应由患者或其授权人员（法律代理人）签署。

（v）严格审查和修改规格

上级医务人员有责任审查和修改下属医务人员编写的医疗记录。

由实习医务人员和试用医务人员撰写的医疗记录应由该医疗机构注册的医务人员进行审查，修改和签名。审查和修改应保持原始记录清晰可识别，并指示修改时间。上医师的签名应在签名医师的左侧，并通过对角线分开。

正在进行进一步研究的医务人员应由医疗机构撰写医疗记录，该医疗机构会根据其在专业的实际能力下进行进一步研究。

当在病历编写过程中出现错别字时，应使用双线来标记错别字，保持原始记录清晰且可识别，指示修改时间以及修改器的签名。刮擦，粘贴，涂层和其他方法不得掩盖或删除原始笔迹。

（vi）法律意识和对权利的尊重

请注意反映患者的了解权和在病历中进行选择权。医务人员应真实地告知患者或家人治疗计划，治疗目的，检查和治疗期间可能的不良后果以及可能的风险和预处理计划，并在病历中详细记录他们，并由患者或授权人员（法律代理人）签署并确认它们，以保护患者的知情权。在诊断和治疗过程中，使用了新的治疗方法，输血，麻醉，手术和其他治疗方法。必须与患者或授权人员（法律代理人）充分传达治疗过程中可能的不良后果，并记录结果。应签署和确认患者对诊断和治疗方法的独立决定，这完全反映了患者独立选择的权利。医务人员完全尊重患者的权利并实施“以人为导向”的人文概念，但也保留了相关证据，这有利于保护医生和患者的合法权利。